项目名称

　　新技术名称

　　新技术类型

　　院类

　　  首次

　　 限制类

　　技术难度大、风险高，对医疗机构的服务能力、人员水平有较高专业要求而需要设置限定条件的医疗技术，或需要消耗稀缺资源的、涉及重大伦理风险的，或存在不合理临床应用需要重点管理。

　　国家15个限制类技术：造血干细胞移植技术、同种胰岛移植技术、同种异体运动系统结构性组织移植技术、同种异体角膜移植技术、同种异体皮肤移植技术、性别重置技术、质子和重离子加速器放射治疗技术、放射性粒子植入治疗技术、肿瘤深部热疗和全省热疗技术、肿瘤消融治疗技术、心室辅助技术、人工智能辅助诊断技术、人工智能辅助治疗技术、颅颌面畸形颅面外科矫治技术、口腔颌面部肿瘤颅颌联合根治技术。

　　省级限制类医疗技术。

　　 非限制类

　　禁止类技术、国家和省级限制类技术以外的医疗技术。

　　 其它

　　医疗新技术临床研究

　　  国内首次

　　项目负责人

　　承担科室

　　送审文件

　　    详见“送审文件清单”。

　　研究者利益冲突声明

　　我作为项目负责人，在此项新技术申报和实施过程中不存在经济上、物质上、以及社会关系方面的利益冲突。倘若在项目开展过程中发现目前尚未知晓的利益冲突，我将及时向伦理委员会报告。

　　项目负责人签字

　　联系方式

　　送审日期

　　研究者所在科室意见 ：

　　                                                               负责人签名:

　　业务管理部门意见：

　　                                 签名：

　　伦理委员会秘书建议审查方式

　　□会议审查    □快速审查

　　伦理委员会秘书签字

　　日  期