文件编号：IEC/AF/73/2020-01.1
立项资料真实性及一致性声明
项目名称：
方案编号：
本试验项目已于20XX年X月X日与国家药品监督管理局药品审评中心（CDE）举行沟通交流会，并根据形成的会议纪要/沟通交流记录等确定试验方案等资料。现申请向曲靖市第一人民医院伦理委员会立项。（根据实际情况填写）
我公司声明：本试验遵守国家相关监管部门审批程序，提交至曲靖市第一人民医院伦理委员会的资料，与提交至CDE（已获得许可）/拟提交至CDE（伦理审查前置时适用）的申报资料完全一致；对本项目资料和信息的真实性和准确性负责。
我公司对违反上述承诺导致的后果承担全部责任。
XXXX公司（盖章）
负责人签名：
日期：
